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Telemedicina nos Estados e Municípios

Novas tecnologias e normatização ampliam espaço para telessaúde no Brasil

Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) editou uma resolução recomendando aos seus 192 estados membros o uso da telessaúde como estratégia para a melhoria dos sistemas de saúde, em especial os públicos de acesso universal, como o Sistema Único de Saúde (SUS).

O Brasil passou a fazer parte dos países que seguiram a resolução em 2007, quando criou o Programa Telessaúde Brasil, uma ação do Ministério da Saúde (MS) com abrangência nacional para melhorar a qualidade do atendimento e da atenção básica no SUS, integrando ensino e serviço por meio de tecnologias da informação e comunicação (TIC).

Envolvendo a chamada telemedicina, a telessaúde, conjunto de técnicas e práticas que se desenvolveram em decorrência do crescimento do espaço digital, configura-se como um processo avançado para monitoramento de pacientes, troca de informações médicas e análise de resultados de diferentes exames.

Em seu início, o programa brasileiro teve um projeto piloto para apoiar a Atenção Básica, com núcleos de telessaúde localizados em universidades de nove estados, com meta de qualificar cerca de 2.700 equipes da Estratégia Saúde da Família em todo o território nacional e alcançar os seguintes objetivos:

melhoria da qualidade do atendimento na Atenção Básica no SUS, com resultados positivos na resolubilidade do nível primário de atenção;
expressiva redução de custos e do tempo de deslocamentos;
facilitação ao atendimento à distância em locais de difícil acesso;
melhor agilidade no atendimento prestado;
otimização de recursos, atingindo aproximadamente 10 milhões de usuários do SUS.

Em 2011, uma portaria do MS redefiniu e ampliou o programa, que passou a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, tendo como foco as teleconsultorias, telediagnósticos, segunda opinião formativa e teleducação.

Os últimos dados consolidados do MS disponíveis sobre o programa são de 2016, quando contabilizava 481 mil teleconsultorias oferecidas, mais de três milhões de telediagnósticos e quase três milhões de participações em atividades de teleducação dirigidas a profissionais de saúde do SUS, em quase todo o território nacional. Ainda assim, do ponto de vista regulamentar e efetivo, quanto a consultas e atendimento médico à distância, pouco se avançou.

Regulamentação

Embora o setor público tenha iniciado a implantação dos serviços de telessaúde em 2007, somente em 2018 o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou uma resolução (2.227/2018) atualizando as normas de uma resolução de 2002 sobre a aplicação da telemedicina, estabelecendo pela primeira vez no Brasil a permissão de realização da teleconsulta, isto é, consulta médica à distância mediada por tecnologias digitais, até então vedada. Contudo, alegando ser preciso debater melhor o tema com os diferentes agentes envolvidos, em 2019 o CFM revogou a resolução.

No mesmo ano, o MS publicou o Decreto nº 9795, estabelecendo diretrizes para a telessaúde no Brasil no âmbito do SUS, e em abril de 2020, devido à pandemia provocada pelo novo coronavírus, a presidência da República sancionou a Lei 13.989/2020, liberando em caráter de urgência o uso da telemedicina também na esfera da saúde suplementar.

Com veto ao dispositivo que previa sua regulamentação pelo CFM, a lei passou a permitir que médicos, com base nas TICs, realizem consultas não presenciais, contribuindo, em alguma medida, para a contenção da circulação de pessoas em hospitais, clínicas e consultórios. No entanto, em agosto de 2020 o Congresso Nacional derrubou o veto, determinando que a prática da telemedicina volte a ser regulamentada pelo CFM.

Assim, o conselho anunciou que formou uma comissão especial para apresentar, nos próximos meses, uma minuta para estabelecer uma norma ética, técnica e segura para a prática da telemedicina no Brasil, definindo questões como primeiro atendimento presencial e segurança de dados, por exemplo, em caráter permanente.

Em abril de 2020, o CFM, em conjunto com o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI) e o Conselho Federal de Farmácia (CFF), já havia disponibilizado uma ferramenta para a emissão de receitas médicas e atestados em meio eletrônico no âmbito do teleatendimento. Trata-se de um site validador de prescrições e atestados, que consolida a possibilidade de o paciente receber prescrições médicas diretamente no celular, e ter o documento conferido, via plataforma, diretamente pelo farmacêutico.

Antes, em dezembro de 2018, já havia sido sancionada pelo Governo Federal a Lei nº 13.787, conhecida como lei do prontuário digital, que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente, possibilitando às entidades de saúde substituírem o prontuário físico pelo eletrônico, garantindo a inviolabilidade dos registros e a confidencialidade das informações.

Tecnologia e estrutura

Mais abrangente do que permitir consultas médicas à distância ou a emissão de receitas digitais, o programa Telessaúde Brasil Redes foi considerado pela Organização Panamericana da Saúde (OPAS) como modelo de integração regional em saúde.

O programa integra instituições responsáveis pela formulação e gestão das teleconsultorias, telediagnósticos e segunda opinião formativa, com um núcleo técnico-científico que atua em rede. Além de atender remotamente cerca de 1.500 Unidades Básicas de Saúde (UBS), a rede é responsável pelos Pontos de Telessaúde, por meio dos quais profissionais do SUS demandam teleconsultorias e telediagnósticos.

Para Ana Estela Haddad, ex-diretora de Gestão da Educação na Saúde no MS que participou da implementação do programa, embora avançado em serviços de telessaúde, o país está atrasado em termos de regulamentação e efetivação de teleconsultas e seus desdobramentos.

“Em 2018, conselhos regionais de medicina se insurgiram contra a resolução do CFM por questões mais corporativas do que tecnológicas. Há condições de segurança para atendimento mediado por tecnologia, mas ainda é preciso criar um modelo de financiamento tecnológico que facilite o desenvolvimento de sistemas e equipamentos por parte de empresas, acelerando sua disponibilização no mercado, como acontece em países como Canadá, Suíça, Austrália e Reino Unido”, observa.

Pesquisadora da Universidade de São Paulo (USP), ela avalia que o uso das TIC, em termos conceituais e de abrangência, revela um campo em constante mutação, pois o ritmo das tecnologias disruptivas é acelerado. “O que criamos em 2007 funciona até hoje, mas precisa ser aprimorado do ponto de vista tecnológico, como no caso da cobertura de banda, que mudou muito de lá para cá”.

De acordo com ela, esses programas nasceram no MS para ajudar profissionais de saúde com assistência, ensino, gestão e pesquisas. “Isso porque, em saúde, a maior parte dos problemas poderia ser evitada com tecnologias de baixo custo já na entrada do paciente no sistema, com ênfase em promoção e prevenção”, diz, citando que, no caso do SUS, a ampliação do uso dessas tecnologias ajudaria, por exemplo, a melhorar o acesso aos resultados de exames realizados e não retirados por pacientes, o que evitaria encaminhamentos desnecessários e otimizaria o sistema, sem onerar seus custos.

“O prontuário eletrônico, por exemplo, é um tipo de tecnologia que permite aos profissionais de saúde terem acesso ao histórico dos pacientes. Ao consultá-lo, o médico diminui tanto riscos de erro no atendimento quanto custos com procedimentos desnecessários”. A tecnologia, já utilizada nos setores público e privado, permite verificar digitalmente consultas anteriores, inclusive com outros especialistas, tratamentos realizados e em andamento, resultados de exames, alergias e medicamentos em uso.

A pesquisadora conta que até 2012 o Telessaúde Brasil Redes passou por três fases evolutivas, com normatização de portarias e uso de tecnologia de ponta a ponta. “Já em 2007, localizamos grupos que trabalhavam em telemedicina em diferentes estados, com alguma atuação em atenção primária. Estabelecemos parcerias com os ministérios da Defesa e das Comunicações, e relações com as Secretarias de Saúde dos estados, criando núcleos que compuseram um corpo clínico para atuar com tecnologia na Atenção Básica”.

Em parceria com o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), o programa desenvolveu ainda uma Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) em Atenção Primária integrada ao SUS, oferecendo cursos para teleconsultores, que auxiliam para o melhor uso dos recursos tecnológicos.

Nesse tipo de atendimento, o programa possui regras para uso de tecnologias em teleconsultoria síncrona e assíncrona, com devolução de respostas em até 72 horas e uso de inteligência artificial para respostas mais rápidas. No modelo seguido, perguntas são respondidas por teleconsultores de Atenção Básica. “Com profissionais na ponta, criou-se um padrão de resposta curta, baseada em artigos científicos e técnico-científicos, com informações complementares qualificadas, capaz de ser devolvida em 15 minutos”.

Acessibilidade e custos

A descentralização da Atenção Primária no Brasil e o apoio das redes de saúde e de universidades que integram o programa permitem que informações possam ser trocadas entre as regiões, que apresentam diferenças de demanda por especialidades.

“A teleconsultoria é uma espécie de triagem, que ajuda a avaliar cada caso e a diminuir a fila no atendimento. Em cerca de 60% dos casos em que médicos recorreram à teleconsultoria para esclarecer alguma dúvida, houve mudança de conduta em quase 90% deles, evitando-se encaminhamento adicional. A tecnologia sozinha não muda o sistema, mas seu uso voltado à classificação ajuda no atendimento e na gestão, embora o programa ainda não esteja universalizado devido aos custos”, observa a pesquisadora. Contudo, segundo ela, o custo de implantação do programa desonera o sistema à medida que o atendimento é feito por um número menor de especialistas.

Dados do Ministério da Saúde mostram que, em média, a cada duas teleconsultorias, evita-se um encaminhamento desnecessário. Em 10% dos casos o paciente é encaminhado com clareza, e em 40%, a segunda opinião ajuda a mudar o diagnóstico.

Serviços do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes

Teleconsultoria

– consulta registrada e realizada entre trabalhadores, profissionais e gestores da área de saúde, por meio de instrumentos de telecomunicação bidirecional, com o fim de esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho, podendo ser síncrona (realizada em tempo real, geralmente por chat, web ou videoconferência) ou assíncrona (por meio de mensagens off-line);

Telediagnóstico

– serviço autônomo que utiliza as tecnologias de informação e comunicação para realizar serviços de apoio ao diagnóstico através de distância e temporal;

Teleducação

– conferências, aulas e cursos, ministrados por meio da utilização das tecnologias de informação e comunicação;

Segunda Opinião Formativa

– resposta sistematizada, construída com base em revisão bibliográfica, evidências científicas e clínicas e no papel ordenador da atenção básica à saúde, a perguntas originadas das teleconsultorias, e selecionadas a partir de critérios de relevância e pertinência em relação às diretrizes do SUS.

Referência regional

O modelo brasileiro é referência na América Latina, com três redes públicas atuando em sinergia. Além da Telessaúde Brasil Redes, a Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) atende às necessidades de capacitação e educação permanente dos profissionais que atuam no SUS, tendo atingido dois milhões de matriculados em 95% dos municípios brasileiros, e a Rede Universitária de Telemedicina (RUTE), vinculada à Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP), reúne mais de cem núcleos de telemedicina, incluindo o setor privado, com parcerias com hospitais como Albert Einstein e Sírio-Libanês, em São Paulo.

Para Luiz Ary Messina, presidente da Associação Brasileira de Telemedicina e Telessaúde (ABTms) e coordenador nacional da RUTE, nunca as tecnologias foram tão úteis para aprimorar a área da saúde, nos setores público e privado.

A RUTE possui 138 pontos instalados nos hospitais universitários e de ensino, disponíveis para uso em três sessões diárias. “Temos reconhecimento internacional, com redes de colaboração integrando especialistas para discussões e aprimoramento, e como trabalhamos com transformação digital, é preciso ter uma infraestrutura adequada”.

Segundo Messina, o uso de TICs tem ajudado na gestão, ampliação e aprimoramento da saúde no Brasil. “O ODS 17 da ONU dá importância transversal às TIC. Se há dados, precisam ser usados para gerenciar, com planejamento e diminuição dos custos da área da saúde”.

Por ser um país continental, com dificuldade para manter especialistas em todas as regiões, desde 2006 o Brasil tem se destacado com ações em telessaúde, sobretudo na área pública, cuja abrangência é considerada alta, servindo de modelo aos países latino-americanos e aos da Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP). E mesmo países que possuem redes avançadas, como Noruega, Suécia e Finlândia, também têm interesse no modelo brasileiro, observa Messina.

De acordo com ele, a transferência digital tem melhorado problemas de conectividade e capacitação em muitas regiões, apesar de os atuais cortes de verbas promovidos pelo governo federal afetarem até mesmo a manutenção dos sistemas existentes. “Não há como barrar o avanço das tecnologias, mas é necessário melhorar a conectividade. Temos 800 municípios com campi avançados de universidades federais, e em parceria com o Datasus, o prontuário eletrônico, com dados em um cadastro único, pode melhorar a prevenção e o tratamento”, afirma.

Para o presidente da ABTms, devido aos investimentos contínuos desde 2006, os hospitais brasileiros de ensino público estão mais capacitados em telemedicina e telessaúde do que os privados. “Alguns investimentos avançados foram feitos à frente dos Estados Unidos, como captação e transmissão de cirurgias com ultra alta definição (4K) em telões de 8 metros, por exemplo. A chave do sucesso é entender as demandas dos médicos, e dar treinamento aos engenheiros. Isso é válido nos Estados Unidos, na Europa, no Japão e também no Brasil”.

Embora médicos já utilizem plataformas como WhatsApp, Messenger e Facetime para fazer consultas online, com a regulamentação e ampliação do uso das tecnologias digitais, softwares antes desenvolvidos por instituições públicas passaram a fazer parte do escopo de empresas privadas de tecnologia.

Com isso, o Brasil vê hoje crescer a oferta de plataformas e aplicativos para teleorientações, teletriagem e teleconsultas, envolvendo chat, áudio e vídeo, possibilitando da prescrição digital de receitas ao suporte à decisão médica, entre outros mecanismos e dispositivos médicos que tendem a mudar o panorama desses serviços no país nos próximos anos.

Fonte: Ipea

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